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徐达教授丨肝细胞癌的转化治疗:手术切除的时机及必要性—外科视角|肝细胞癌|肝功能|HCC|切除|肝癌|癌栓|肿瘤|

发布日期:2025-01-03 17:59    点击次数:150
导 语我国肝癌患者的总体5年生存率只有14.1%左右,重要原因在于大部分患者首诊时已是中晚期。随着系统治疗的进步,尤其是系统治疗与局部治疗的结合,为中晚期肝癌患者提供了肿瘤缩小、降期的机会,使其能够重新获得手术。在近日举行的“肝癌在线·百思论坛”第30期上,北京大学肿瘤医院  徐达  教授进行《  肝细胞癌的转化治疗:手术切除的时机及必要性—外科视角  》学术分享,肝胆相照小编特将精华内容整理成文,以飨读者。微信视频预览查看我国64%的原发性肝癌(HCC)患者在初诊时已属于中晚期(CNLC-Ⅱb/Ⅲa/Ⅲb);绝大多数中晚期患者不适合手术切除,术后复发率高,而应接受局部治疗/系统治疗。 HCC不可切除的外科技术原因: 根治性:无法保证完整切除肿瘤且切缘无残留肿瘤; 安全性:肝功能失代偿;无法保留足够体积且有功能的肝组织(具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流)以保证术后肝功能代偿,导致手术并发症或者死亡率显著升高。 HCC不可切除的肿瘤学原因: 局部晚期或者广泛转移,通过积极的手术切除无法改善患者的长期生存。一、肝癌转化治疗的适用人群转化治疗包括将外科学意义上的不可切除转化为可切除,也包括将切除后疗效较差的病人转化为疗效更好的病人(即肿瘤学转化)。转化治疗与新辅助治疗在内涵上存在交叉,对于外科学可切除的患者,最终目标是相同的。 因此,转化治疗适用于两部分人群: 1、外科技术上不可切除,通过转化治疗缩小肿瘤得到了手术机会; 2、外科技术勉强可切除,但肿瘤生物学行为差,通过转化治疗,缩小了肿瘤,降低手术难度;同时降低了复发因素(MVI的消除,TRG的提高),延长了生存。二、肝癌转化治疗的策略转化治疗以缩小肿瘤体积为主要目的,最重要的评价指标:ORR以及转化率。 整体原则: 转化难度高,身体状态好,肝功能好--方案做加法; 转化难度低,或者状态差,肝功能差--方案做减法。 转化手段:系统治疗;局部治疗;系统治疗+局部治疗;系统治疗+外科技术等等。 01   系统治疗  单独靶向或者免疫治疗,整体ORR不超过20%。与单药相比,抗PD-1/PD-L1抗体与抗新生血管靶向药协同增效作用明显(ORR提高至20%-40%)。但目前转化切除率报道较少。 02   TACE   TACE是传统最常用的降期治疗手段,9%-10%患者经TACE治疗后转化为可手术;  TACE降期后接受手术治疗,患者5年存活率可达到25%-57%,部分患者甚至达到治愈。 03   系统治疗+HAIC   FOHAIC-1研究:肝动脉灌注化疗奥沙利铂+氟尿嘧啶vs.索拉非尼治疗晚期肝癌:一项生物分子探索性随机Ⅲ期研究; LTHAIC研究:特瑞普利单抗联合仑伐替尼+HAIC一线治疗晚期HCC Ⅱ期研究; TRPLET研究:肝动脉灌注化疗(HAIC)联合阿帕替尼和卡瑞利珠单抗治疗BCLC C期肝癌:一项前瞻性、单臂、Ⅱ期试验。04   系统治疗+放疗   以缩小或灭活大血管癌栓为主要目的。 日本学者  [1]  :VP3/VP4患者,癌栓放疗贯序手术vs.直接手术,剂量30∽36Gy/10∽12f,放疗后2周内手术。放疗组83.3%(5/6)门静脉主干癌栓pCR。放疗贯序手术vs.手术的5年OS为34.8%vs.13.1%(P=0.0359)。 中国学者[2]:RCT,技术上可切除CNLC-Ⅲa期,术前放疗贯序手术vs.单纯手术切除,放疗组20.7%门静脉癌栓从程氏Ⅲ型或从Ⅱ型降级到Ⅰ型,术前放疗贯序手术切除显著改善长期生存。 05   HAIC+放疗   回顾研究[3]:放疗联合HAIC,局部晚期不可切除HCC,16.9%降期手术,手术vs.未手术5年OS 49.6%vs.9.8%;   回顾研究[4]:放疗联合HAIC治疗BCLC-C期HCC,切除转化率10.7%,手术vs.未手术mOS 103.8个月vs.11.4个月。 06   系统治疗+外科技术  以增加剩余肝脏体积为目的的降期治疗。目前国内外各中心对于术前肝脏功能安全标准基本相同,即肝功能正常,无肝硬化病人需肝脏剩余体积(FLR)/标准肝体积(SLV)>20%~30%;伴有慢性肝病或肝实质损伤者(包括肝硬化、重度脂肪肝和化疗相关肝损伤),需FLR/SLV>40%。肝功能损害者,则需保留更多的FLR。FLR不足属于不可切除肝癌的重要标准,对于这类病人,转化治疗的目标就是由FLR不足转变为FLR足够。三、肝癌转化治疗手术切除的必要性转化治疗的意义在于使病人获得根治性治疗的机会,继而让病人获得较长的无瘤生存期及总生存期。目前的转化治疗研究多数以短期获益如手术切除率、术后复发率等作为主要的观察指标,以长期生存作为主要研究终点的研究不多。部分回顾性研究结果显示:转化切除后的生存率较TACE等姑息性治疗手段长期获益更多。在接受转化治疗的病人中,已发现强效的系统治疗会导致肝癌出现病理学完全缓解。目前尚无证据支持获得病理学完全缓解的肝癌病人继续采用非手术治疗并获长期生存的数据。但如果未行手术切除全部原发及转移病灶,也无法有效证实病人达到了病理学完全缓解。对于经过治疗达到影像学缓解的病人,是否需要手术亦无定论。目前的研究结果显示:大多数出现缓解的病例,即使持续用药,也会在1.0~1.5年出现进展,从肠癌肝转移的经验看,即使是化疗后影像上消失(影像学完全缓解)的病灶,在持续随访过程中,也有>50%的病灶会出现复发。因此,   预期手术切除可以使病人获得更长的无瘤生存期和总生存期。   此外,转化切除对减少药物暴露和相关的不良反应同样具有重要意义。    四、肝癌转化治疗手术切除的时机肝癌转化治疗后切除的时机要综合评估。切除难度低:达到外科学可切除的标准即行手术切除,减少不良反应发生几率;切除难度高:达到外科可切除,可以继续治疗至3-4个月,争取最大缓解深度;切除难度高,生物学行为差:达到最大缓解深度后继续维持稳定一段时间(如3~4个月),争取更大的病理缓解率。    五、总 结系统治疗/系统治疗+局部治疗的发展,推动了HCC转化治疗的进展;转化治疗的目的是追求更高的ORR,降低高危因素,争取通过手术切除延长生存;转化治疗方案没有绝对最佳,总体转化率在10%-40%,研究基线差异大,需结合患者状态选择最适合方法;转化治疗后手术时机需要结合手术难度、生物学行为、不良反应综合判断;转化手术后,短期生存随访优于系统治疗,长期生存获益情况需要等待大样本研究结果。徐达 教授● 北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科副主任医师,肿瘤学博士,毕业于北京大学医学部● 负责“北大肿瘤肝胆外一”官方微信公众平台管理与运营● 主要研究方向为肝胆胰肿瘤的综合治疗● 现任北京抗癌协会肝胆胰专业委员会秘书、北京癌症防治学会消化道精准治疗专业委员会委员、海峡两岸医药卫生交流协会肝胆胰外科专业委员会委员、肝癌电子杂志青年编委● 近三年以第1作者发表SCI论著8篇,及综述数篇● 参与国自然青年科学基金1项,并参与多项课题与基金参考文献 [1] amiyama T,Nakanishi K,Yokoo H,et al. Efficacy of preop[1]erative radiotherapy to portal vein tumor thrombus in the main trunk or first branch in patients with hepatocellular carcinoma[J]. Int J Clin Oncol,2007,12(5):363-368.[2] Wei X,Jiang Y,Zhang X,et al. Neoadjuvant three- dimen[1]sional conformal radiotherapy for resectable hepatocellular car[1]cinoma with portal vein tumor thrombus: A randomized,open[1]label,multicenter controlled study[J]. J Clin Oncol,2019,37(24):2141-2151.[3] Lee HS,Choi GH,Choi JS,et al. Surgical resection after down- staging of locally advanced hepatocellular carcinoma by localized concurrent chemoradiotherapy[J]. Ann Surg Oncol,2014,21(11):3646-3653.     [4] Byun HK,Kim HJ,Im YR,et al. Dose escalation by intensity modulated radiotherapy in liver-directed concurrent chemora[1]diotherapy for locally advanced BCLC stage C hepatocellular carcinoma[J]. Radiother Oncol,2019,133:1-8.  






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